Spørgeskema
Navn:
Adresse:
Postnr./By:
CPR:
Telefon: Dato:
Rejsemål i rækkefølge:
Rejsens/opholdets varighed:
Type af rejse:
□ Badeferie □ Treckingferie □Forretningsferie □Udstationering □Andet
Planer om fremtidige rejser:
Overståede el. nuværende alvorlige sygdomme: (fjernet milt) □Nej □ Ja
Tidligere el. nuværende psykiatrisk sygdom: □ Nej □ Ja
Tidligere el. nuværende epelepsi: □ Nej □ Ja
Psoreasis: □ Nej □Ja
Har du æggeallergi: □Nej □Ja Eller anden allergi: □Nej □Ja, hvilke(n)
Får du medicin: □ Nej □ja, hvilke(n)
Blodtryk/hjerte/blodfortyndende: □Nej □Ja
Mavesyre hæmmer: □ Nej □Ja
Immundæmpende behandling nu el indenfor 6 mdr: □Nej □Ja
Har du haft bivirkninger ved tidligere vaccinationer: □Nej □Ja, hvilke(n)
Har du haft bivirkninger ved tidligere malariaprofylakse: □Nej □Ja, hvilke(n)
Er du gravid el. planlægger graviditet: □Nej □Ja
Er du fuldt Børnevaccineret: □Nej □Ja
Dato: Underskrift
